ABSTRACT

Vorhofflimmern wird oft zu spät erkannt

Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, die sehr häufig vorkommt. Allein in Deutschland leiden geschätzt rund 1,8 Millionen Menschen daran – Tendenz steigend. 

Die Erkrankung entwickelt sich meist im höheren Alter. „Wir sehen jedoch mehr und mehr jüngere Patienten mit Vorhofflimmern. Die Vermutung liegt nahe, dass der Anstieg der Erkrankung mit dem Lebensstil zusammenhängt: Es sind Menschen dabei, die beruflich sehr engagiert sind und sich nicht schonen. Und Menschen, die viel Sport und im Leben vermeintlich alles richtig machen“, beschreibt Prof. Dr. med. Marc Horlitz, Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz, seine Eindrücke aus der Praxis.

Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Adipositas, Diabetes mellitus, rheumatoide Erkrankungen, Schilddrüsen- und Lungenerkrankungen, das Schlafapnoe-Syndrom oder Nierenerkrankungen können Vorhofflimmern durch entzündliche Prozesse begünstigen. 

Die Entstehung der Erkrankung ist dabei nicht vollständig geklärt. Während bei einem gesunden Herzen der Sinusknoten - wie ein herzeigener Schrittmacher - elektrische Signale aussendet, um das Herz zum geregelten Schlagen zu animieren, schicken bei Vorhofflimmern weitere Herde (Foci) elektrische Signale in die Herzvorhöfe. Der Grund: Mit zunehmendem Alter und durch Entzündungsprozesse kann sich das Herzgewebe verändern. Es vernarbt zunehmend. Das entstehende Bindegewebe (Fibrose) ist für die fehlerhafte Weiterleitung der elektrischen Signale im Vorhof verantwortlich. 

Interview

Katheterablation bei Vorhofflimmern: Wichtiges Zusammenspiel zwischen Klinik und Praxis

Rund zwei Drittel der Patienten befinden sich in einem persistierenden Stadium des Vorhofflimmern, die schwerer zu therapieren ist als die paroxysmale Form. Wie können mehr Patienten rechtzeitig und adäquat therapiert werden? 

Prof. Horlitz: Wir müssen frühzeitig die paroxysmalen Vorhofflimmerer herausfiltern, also die Patienten deren Vorhofflimmern noch „kommt und geht“. Rund die Hälfte dieser Patienten zeigen zudem Symptome wie Palpitationen, Leistungsabfall, Abgeschlagenheit, Unruhe, Dyspnoe oder Brustschmerzen. Bei diesen Patienten können wir mit Ablationsverfahren therapeutisch viel erreichen. Natürlich können wir auch bei persistierendem Vorhofflimmern etwas tun. Hier liegt die Erfolgsrate jedoch niedriger: nicht mehr bei 80%, sondern bei 50%-60%.

Mit Blick auf die jüngsten Studienergebnisse^7,8   sollten wir generell hinterfragen, ob bei den paroxysmalen Fällen eine Therapie mit Antiarrhythmika überhaupt eingeleitet werden sollte. Wir wissen: Medikamente sind oft nicht wirksam. Zudem müssen sie regelmäßig eingenommen werden, was Einfluss auf die Therapietreue hat. Und schließlich gibt es Nebenwirkungen, die die Lebensqualität einschränken.

Bei Patienten mit einem anfallsartigen Vorhofflimmern mit Symptomatik sollte stattdessen frühzeitig über eine Ablation nachgedacht werden. Das sagen die Leitlinien⁹, und dies wird auch durch die jüngsten Vergleichsstudien bestätigt.¹⁰ Wenn der Patient zudem eine Herzschwäche hat, sollte man allein aus prognostischen Gründen über eine Ablation nachdenken.

Wie viele Patienten mit symptomatischem und paroxysmalem Vorhofflimmern sind gegen eine Medikation therapieresistent? Was sind die Gründe? 

Was bedeutet das für die Patientenselektion und die Gespräche mit den Patienten?

Prof. Horlitz: Zeigt der Patient Symptome und leidet darunter, sollte er zur Rhythmussprechstunde in ein erfahrenes Haus überwiesen werden, damit die Option einer Katheterablation geprüft werden kann. Dazu zählt, dass wir mögliche Kontraindikationen abklären und mit dem Patienten die Erfolgsaussichten einer Ablation besprechen. 

Es gilt aber auch die Erwartungen der Patienten zu klären. Viele kommen mit Fehlannahmen zu uns und denken beispielsweise, dass Vorhofflimmern ende mit dem plötzlichen Herztod. Hier wird gerne Vorhof- und Kammerflimmern verwechselt. 

Schließlich entscheidet der Patient, wie hoch sein Leidensdruck ist und ob er abladiert werden möchte. Gerade die Ablation mit dem Kryoballon ist so einfach und sicher geworden. Hier handelt es sich um einen Routine-Eingriff in Häusern mit einer entsprechenden Erfahrung.

Wie entscheidend ist der Patientenwunsch bei der Therapieentscheidung?

Prof. Horlitz: Der Patientenwunsch und damit der Leidensdruck stehen im Vordergrund. Die Katheterablation ist nur von Nutzen, wenn sie zu einer Verbesserung der Beschwerden führt. 

Hat ein Patient bereits ein anhaltendes, persistierendes Vorhofflimmern, besteht die Möglichkeit der elektrischen Kardioversion. So wird der Sinusrhythmus wiederhergestellt, und der Patient kann den Unterschied wahrnehmen und anhand dieses Unterschieds entscheiden. In jedem Fall ist eine intensive Patientenaufklärung unerlässlich.

Wie sieht eine Nutzen-Risiko-Abwägung im Gespräch mit einem Patienten aus?

Prof. Horlitz: Bei einem Patienten mit anfallartigem Vorhofflimmern, der unter seiner Symptomatik leidet, weisen wir auf die sehr hohe Wahrscheinlichkeit (80%) hin, dass der Sinusrhythmus und damit die Beschwerdefreiheit mit einer Ablation wiedererlangt werden kann, und zwar, wenn möglich, lebenslang. In 70% der Fälle reicht dafür ein Eingriff, in 30% muss nach 3 Monaten ein zweiter Eingriff erfolgen.

Wenn er hingegen nicht abladiert werden möchte, kann die Erkrankung chronifizieren. Die Abstände zwischen den Herzrhythmusepisoden werden kürzer, und die Episoden werden länger. Damit sinkt die Erfolgsrate einer Ablation deutlich. Gleichzeitig muss er mit den Beschwerden, die das Vorhofflimmern mit sich bringt, lebenslang zurechtkommen.

Der Eingriff selbst erfolgt unter Sedierung. Der Patient bekommt davon nichts mit.

Nach dem Eingriff durchlaufen die Patienten den üblichen Wundheilungsprozess. Auch das muss detailliert vorbesprochen werden. Die ersten Tage sind die Patienten in ihrer Mobilität eingeschränkt. Sie sollen sich 7-10 Tage schonen und dürfen die Leiste nicht belasten. Es kann auch zu Reizungen und Rhythmusstörungen in Form von Extraschlägen und Salven kommen. Nach ein paar Wochen sind diese Folgen des Eingriffs weg. Nach drei Monaten nehmen wir eine Verlaufskontrolle mit einem 7-Tage-EKG vor und prüfen die Notwendigkeit einer Reablation. Grundsätzlich ist die Lebensqualität der Patienten nach der Ablation in der Regel sehr gut.

Die Risiken eines Kathetereingriffs sind sehr gering. Die schweren Komplikationen (z.B. periprozeduraler Schlaganfall) liegen unter 1%.¹¹

Wie viele Patienten benötigen nach einer Katheterablation keine Antiarrhythmika mehr?

Prof. Horlitz: Wenn die Katheterablation erfolgreich war, dann sollten keine Antiarrhythmika mehr nötig sein. Bei paroxysmalem Vorhofflimmern muss das unser Ziel sein.

Wie groß ist der Anteil der Patienten, die weiterhin orale Antikoagulanzien benötigen? 

Prof. Horlitz: In den ersten drei Monaten nach der Ablation, müssen alle Patienten Blutgerinnungshemmer nehmen. Danach sind es die Patienten, die einen CHA₂DS₂-VASc-Score von 2 und mehr haben. Das sind ca. 60-70% der Patienten.