Rozmowa o leczeniu otyłości olbrzymiej z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Paśnikiem, Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, WIM

Redakcja: - Ilu Polaków cierpi na otyłość olbrzymią?

Krzysztof Paśnik: - Około siedmiuset tysięcy, statystycznie to jest około dwóch procent społeczeństwa. To ogromna liczba.

Redakcja: - Czy pacjent z otyłością olbrzymią ma szansę, żeby pod okiem specjalistów sam schudnąć?

K.P.: - Z moich obserwacji - a prowadzę je od 1993 roku - wynika, że jeżeli ktoś przekracza pewną granicę, a dla mnie jest to 35 BMI, to właściwie nie ma szans. Mało tego, odchudzanie raczej działa na jego niekorzyść, bo występuje efekt jo-jo. Gdyby pacjent tył systematycznie, w ciągu roku utyłby dwa do pięciu kilogramów. Jeśli odchudza się dynamicznie, efekt jo-jo czasami podwaja, a nawet potraja początkowy ubytek masy ciała.

Redakcja: - Z czego to wynika?

K.P.: - Z zaprzestania ćwiczeń i stosowania się do zaleceń trenera, dietetyka czy psychologa. Następuje znużenie ciągłą pracą nad sobą.

Redakcja: - Czy pacjenci z otyłością są świadomi, że są chorzy?

K.P.: - Zawsze na początku pytam pacjentów, co ich do mnie sprowadza. I proszę wierzyć, że na dziesięć osób osiem nie potrafi zdefiniować swojej choroby. Mówią o nadwadze, skarżą się, że mają duży brzuch, ale słowo „otyłość” nie przechodzi im przez gardło. To ja od nich wyciągam wyznanie, że chorują na otyłość. Tłumaczę, że to choroba jak każda inna, i że trzeba ją leczyć. A chirurgiczne leczenie otyłości to jedna z najbardziej skutecznych metod leczenia.

Redakcja: - Na czym polegają takie zabiegi?

K.P.: - Jest kilka rodzajów tych zabiegów. Najczęściej stosowane jest tak zwane wyłączenie żołądkowe (gastric bypass). Jest to zabieg zmniejszenia objętości żołądka oraz wyłączenia pewnej części jelita cienkiego z pasażu. Tym samym zmniejszamy wchłanianie. Taki zabieg dodatkowo leczy cukrzycę, w której dochodzi do zmian wydzielania hormonalnego. Bypassów jednak nie robi zbyt wiele ośrodków w Polsce. Drugi zabieg, który przebija się na szczyty to operacja mankietowej resekcji żołądka, która polega na wycięciu czterech piątych żołądka. Z półtoralitrowego robimy żołądek o pojemności około 100-150 ml. Tym samym ograniczamy spożywanie pokarmu. Zdaniem niektórych istotnym elementem podczas tej operacji jest wycięcie receptorów greliny, czyli hormonu odpowiedzialnego za uczucie głodu.

Redakcja: - Który zabieg dla którego pacjenta?

K.P.: - Ja mam kilka kryteriów kwalifikacji do danej operacji. Biorę pod uwagę wiek chorego, jego BMI, przebyte operacje, pytam, czy chory ma refluks. Staram się nie robić gastric bypassów u ludzi poniżej trzydziestego piątego roku życia. A to dlatego, że po dwudziestu latach od operacji u takich chorych może dojść do nawrotu otyłości. I co wtedy? Operacja rewizyjna u pacjenta z bypassem jest niezmiernie skomplikowana.

Redakcja: - Kiedy można powiedzieć, że operacja bariatryczna była skuteczna?

K.P.: - Jeżeli po operacji mamy pięćdziesięcioprocentowy ubytek nadwagi. Zwykle ten odsetek jest wyższy – w granicach sześćdziesięciu, siedemdziesięciu procent. Dlatego odchodzi się od opasek na żołądek, bo w ich przypadku z czasem ubytek nadwagi się obniża i dochodzi do czterdziestu procent. A przecież w chirurgii bariatrycznej chodzi o długotrwały ubytek masy ciała.

Redakcja: - Jak wygląda optymalna ścieżka prowadzenia pacjenta bariatrycznego?

K.P.: - Każdy chory powinien przejść kompleksową selekcję po konsultacjach z psychologiem, dietetykiem, chirurgiem i anestezjologiem. Założeniem Polskiej Szkoły Bariatrii jest, żeby była to zbiorowa praca specjalistów różnych dziedzin. To oni mają zdecydować, czy pacjent może być bezpiecznie zoperowany. Trzeba podkreślić, że chirurgia bariatryczna jest chirurgią bezpieczną. Powikłania nie przekraczają jednego procenta; są rzadsze niż przy kamicy pęcherzyka żółciowego czy zapalenia wyrostka robaczkowego.

Redakcja: - Kiedy pacjent może zostać zdyskwalifikowany do operacji bariatrycznej?

K.P.: - Przede wszystkim musimy się upewnić, że pacjent ma wolę długoletniej współpracy. Jeżeli tylko chce się zoperować i nie ma zamiaru z nikim współpracować, takiego pacjenta dyskwalifikujemy. Są też inne wskazania do odroczenia operacji: czynna choroba wrzodowa, czy zaburzenia endokrynologiczne. Takie schorzenia najpierw trzeba wyleczyć, dopiero potem operacja. Jest też kwestia chorób psychicznych. Kiedyś były przeciwwskazaniem, teraz nie zawsze. Jeśli mamy oświadczenie psychiatry prowadzącego, że jego pacjent, na przykład, z chorobą dwubiegunową jest w stanie wyrównania, możemy operację wykonać.

Redakcja: - Czy stawia Pan swoim pacjentom jakieś warunki, zanim trafią na stół operacyjny?

K.P.: - Jakiś czas temu wprowadziłem wśród moich pacjentów obowiązek odżywiania się minimum przez pół roku tak, jakby już byli po zabiegu operacyjnym. Sprawdzam, czy sobie z tym radzą. Jest grupa chorych, która sobie nie radzi i zamiast wypracować ubytek masy ciała rzędu pięciu do dziesięciu procent, - taki zalecamy przed operacją - oni tyją. Nieszczęściem w Polsce jest to, że chirurdzy zabierają się za operowanie pacjenta z otyłością bez żadnego jego przygotowania. W efekcie chirurg bierze na siebie rolę psychologa, dietetyka i operatora i staje się prowadzącym tego pacjenta. A to jest zła droga. Wyraźnie widać, że chory prowadzony przez dietetyka przed i po operacji bariatrycznej ma zdecydowanie lepsze wyniki. Chory nie może być zoperowany i porzucony. Nie może być tak, że jednego dnia przychodzi, drugiego jest operowany, a trzeciego wychodzi do domu i już po wszystkim. Tacy pacjenci sobie nie radzą. Później trafiają do mnie z wieloma problemami. Nie wiedzą, na przykład, że muszą przyjmować witaminy, że powinni mieć stały kontakt z psychologiem i dietetykiem.

Redakcja: - I to pewnie przez lata.

K.P.: - Tak. To jest związek na lata. W Polskiej Szkole Bariatrii stworzyliśmy zespół specjalistów, którzy przygotowują pacjenta do zabiegu. Mamy w tej pracy zespołowej wieloletnie doświadczenie, i chcemy się nim podzielić. Zainteresowanie chirurgią bariatryczną w Polsce rośnie. Uważam, że ktoś, kto chce się tym zajmować, powinien przejść cykl szkoleń w doświadczonym ośrodku. My w Polskiej Szkole Bariatrii wiemy, jak to powinno wyglądać. Ale rzeczywistość jest inna. Osobiście znam ośrodki, które uważają się za bariatryczne, a nie mają żadnego przygotowania ani zaplecza. A przecież najważniejsze jest, żeby pacjenta zoperować bezpiecznie.