Die Auswahl einer Aortenklappen-Prothese muss sorgfältig und patientenindividuell erfolgen Faktoren des Lifetime-Managements bei TAVI

Leiden Patientinnen oder Patienten an einer schweren Aortenklappenstenose, gilt es bei der Entscheidung für die geeignete Therapie nicht nur die aktuelle Situation der Betroffenen im Blick zu haben, sondern auch das Lifetime-Management. Am Beispiel eines interventionellen Aortenklappenersatzes (TAVI) erklärt Dr. Rico Osteresch, Leitender Oberarzt am Klinikum Links der Weser in Bremen, welche unterschiedlichen Faktoren vor, während und nach der Intervention hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens berücksichtigt werden sollten.

Herr Dr. Osteresch, welche Vorbereitungen vor einer TAVI hinsichtlich Risikoabwägung, Verkalkung und weiterer Kriterien treffen Sie an Ihrer Klinik?

Dr. Rico Osteresch: Wir machen bei jedem Patienten im Vorfeld einer TAVI eine Kardio-CT. Mit Hilfe der Bilddiagnostik bestimmen wir beispielsweise den Verkalkungsgrad, den Durchmesser und die Fläche des Anulus, um die richtige Prothesenauswahl treffen zu können. Wichtig sind auch Informationen zur Morphologie der Aortenklappe: Ist der Anulus zum Beispiel zirkulär, oder handelt es sich um eine bi- oder trikuspide Klappe?

Welche Kriterien vor einer TAVI sind aus Ihrer Sicht zur Patientenbeurteilung noch relevant?

Osteresch: Den LVOT beurteilen wir auch hinsichtlich Größe und Diameter im Vergleich zur Anulusebene: Wird er eher schmaler oder eher weiter? Wird der LVOT besonders schmal, wäre das ein weiteres Argument für eine selbst-expandierende Aortenklappe. Dann beachten wir noch den Winkel des Anulus zur Aorta. Soll eine selbst-expandierende Klappe implantiert werden darf der Winkel nicht zu horizontal sein; der Richtwert liegt da bei 70 Grad. Bei Patienten mit besonders kleinen Anuli sind selbst-expandierende Evolut™-Klappen wegen ihres supraanulären Designs eine relevante Option. Bei besonders kleinen Personen können wir so noch eine gute Öffnungsfläche generieren und das Patienten-Prothesen-Mismatch im Blick behalten.

Welche Kriterien in der Vorbereitung einer TAVI sind noch von Bedeutung – möglicherweise auch im Hinblick auf eher jüngere oder Patienten mit einem niedrigen Op.-Risiko?

Osteresch: Wenn hinsichtlich jüngerer Patienten oder Low-Risk-Patienten nachgedacht wird, kommt immer wieder die Diskussion auf: Was ist mit den Schrittmacherraten bei den selbst-expandierenden Klappen? Und: Was ist mit dem Zugang zu den Koronargefäßen? Bei ballonexpandierenden Klappen sind im Vergleich die Schrittmacherraten in der Regel etwas niedriger gewesen und auch der Zugang zu den Koronargefäßen weniger problematisch. Bei den selbst-expandierenden Klappenprothesen hat sich allerdings in der Zwischenzeit das Implantationsprocedere weiterentwickelt: Zum Beispiel soll die Evolut™-Klappe möglichst hoch im Anulus abgesetzt werden. Denn je tiefer die Klappe im LVOT abgesetzt wird, desto eher besteht das Risiko für AV-Blockierungen. Durch die Cusp-Overlap-Technik, das zeigen neuere Daten, bei der die Segeltaschen in einer bestimmten Projektion dargestellt werden, hat man die Chance, die Klappe höher im Anulus sicher zu verankern und damit die Schrittmacherraten zu verringern. Hinsichtlich der Koronarzugänge achten wir darauf, dass die Marker am Stentgerüst auf einer bestimmten Ebene zu liegen kommen, damit die Koronarostien auch im späteren Verlauf mit den gängigen Führungskathetern gut zugänglich sind.

Welche Rolle spielt die Haltbarkeit bei der Auswahl einer Transkathether-Aortenklappe?

Osteresch: Da gibt es zwei Prädiktoren, bei denen wir Obacht walten lassen müssen bezüglich einer möglichen späteren Degeneration der Klappe. Zum einen sind das bikuspide Herzklappen. Diese Herzklappen lassen sich zwar gut mit TAVI behandeln, könnten aber im Verlauf eine höhere Bedürftigkeit einer zweiten Intervention bei erneuter Klappendegeneration nach sich ziehen. Da muss natürlich das biologische Lebensalter der Patienten in die Entscheidung miteinbezogen werden. Zum zweiten wird davon ausgegangen, dass Transkatheterklappen ähnlich wie biologische Herzklappen in der Herzchirurgie bei Jüngeren über die Zeit eher degenerieren könnten. Das ist ja auch im Übrigen der Grund, warum die Altersempfehlung für die Implantation ab 75 Jahren liegt.

Wie sieht denn die aktuelle Datenlagen hinsichtlich der Haltbarkeit von Transkatheterklappen aus?

Osteresch: Wir überblicken noch nicht die Zeitspanne, wie wir sie bei biologischen Klappen aus der Herzchirurgie haben. Hier muss man aber auch ehrlicherweise zugeben, dass sich natürlich die früheren Studien zu biologischen Klappen nicht an den harten Kriterien orientieren, wie sie heutzutage angelegt werden. Vor einigen Jahren wurden aber die Kriterien für degenerierte Herzklappen vereinheitlicht definiert. Und da schneiden die implantierbaren Klappen gleich gut ab wie die chirurgischen. Hinsichtlich Klappenöffnungsfläche und Druckgradient ist die selbst-expandierende Evolut™-Klappe den herzchirurgischen biologischen Klappen sogar überlegen – zumindest in einem Zeitraum von acht Jahren, den wir zum Beispiel anhand von Ergebnissen aus der Notion-Studien inzwischen überblicken können.¹