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Die Rückenmarkstimulation mittels eines implantierbaren Neurostimulators kann eine effektive Alternative zu anderen Therapien bei chronischen Schmerzen sein.
Als interventionelle Maßnahme bei chronischen Rücken- und/oder Beinschmerzen kann sich die Rückenmarkstimulation als wirksame Alternative oder Begleittherapie zu anderen Behandlungsformen, die alleine nicht zu einer ausreichenden Linderung der Schmerzen geführt haben, erweisen.
Die Rückenmarkstimulation lindert Schmerzen über eine elektrische Aktivierung schmerzhemmender Neuronen im Hinterhorn. Dadurch wird ein die Schmerzempfindung überlagerndes Kribbelgefühl (Parästhesie) hervorgerufen.
So behandeln Sie chronische Schmerzen mit der Rückenmarkstimulation
Ohne eine ausreichende Therapie kann Schmerz das Leben der Patienten tiefgreifend verändern. Sie leiden häufig an Depressionen und können ihren Beruf nicht weiter ausüben.
Eine erfolgreiche Schmerztherapie vereint
das Verständnis chronischer Schmerzen und der Behandlungsoptionen,
die Aufklärung der Patienten über die Schmerzerkrankung und möglichen Therapien,
die Entwicklung eines Behandlungsplans zusammen mit dem Patienten mit realistischen Zielen,
eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und rechtzeitige Überweisung des Patienten an einen passenden Spezialisten (Schmerztherapeut, Chirurg, Spezialist für Neuromodulation).
Die Rückenmarkstimulation basiert auf der Abgabe schwacher elektrischer Impulse an den Epiduralraum. Die Schmerzsignale werden durch ein Kribbelgefühl (Parästhesie) in dem Bereich, in dem zuvor die Schmerzempfindung auftrat, überlagert.
Das System zur Rückenmarkstimulation
Ein System zur Rückenmarkstimulation besteht aus mindestens zwei implantierten Komponenten:
Neurostimulator - dieser erzeugt die programmierten elektrischen Impulse und Stimulationsmuster. Neurostimulatoren sind als wiederaufladbare und nicht wiederaufladbare Systeme erhältlich. Sie unterscheiden sich auch bezüglich ihrer MRT-Zulassung und dem Vorhandensein einer Sensor-Funktion zur automatischen Stimulationsanpassung an Haltungsänderungen. Für jeden Patienten wird das individuell beste System ausgewählt.
Elektrode - diese wird in den Epiduralraum implantiert und über eine subkutane Tunnelung an den Neurostimulator angeschlossen. Sie können zwischen Stab- und Flächenelektroden wählen und je nach Schmerzareal eine oder mehrere Elektroden verwenden.
Über zwei externe Programmiergeräte kann die Stimulation angepasst werden:
Mit dem Arztprogrammiergerät werden die Einstellungen programmiert und festgelegt, in welchem Rahmen der Patient die Stimulation selbst anpassen kann.
Patientenprogrammiergerät - Der Patient kann die Einstellungen im vorgegebenen Rahmen anpassen, zwischen verschiedenen Programmierungen wechseln sowie die Stimulation an- und ausschalten.
Die Teststimulation
Mit einer Teststimulation wird ermittelt, ob der Patient von der Therapie profitiert. Dabei werden perkutan die Elektroden implantiert und über eine temporäre Verlängerung an einen externen Neurostimulator angeschlossen. Verspürt der Patient während der meist 3 - 10 Tage dauernden Teststimulation
eine Schmerzlinderung von mindestens 50 %,
eine Überlagerung des Schmerzareals von ca. 80 %,
eine angenehme Stimulation,
und möchte er das System implantiert bekommen, wird im zweiten Schritt der Neurostimulator in eine Hauttasche am Bauch oder gluteal eingesetzt und mit den Elektroden verbunden.
Ist die Teststimulation nicht erfolgreich, werden die Elektroden einfach entfernt.
Ein frühzeitiger Einsatz der Rückenmarkstimulation führt zu besseren Ergebnissen
Eine retrospektive Studie hat gezeigt, dass die Erfolgsquote der Rückenmarkstimulation von der Dauer der Schmerzerkrankung abhängt. Liegt bei SCS-Implantation die Dauer der Schmerzerkrankung bei < 2 Jahren profitieren 85 % der Patienten, bestehen die Schmerzen seit über 15 Jahren sinkt die Erfolgsquote auf 9%.6
Neurostimulation ist effektiver, je früher sie angwendet wird.
Ergebnisse der Rückenmarkstimulation
Studien belegen die folgenden Ergebnisse der Neurostimulation (bei sorgfältiger Auswahl der Schmerzpatienten):
Verbesserung der Schmerzlinderung (die Mehrzahl der Patienten kann eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % erzielen)2-4
Steigerung des Aktivitätsniveaus2-5
Reduktion der Schmerzmitteleinnahme3
Reduzierung der Anzahl von Krankenhausaufenthalten und operativen Eingriffen, Kosteneinsparungen für das Gesundheitswesen, größere Unabhängigkeit und verbesserte Lebensqualität2-4
Eine vollständige Liste der Kontraindikationen, Warnhinweise und möglichen unerwünschten Ereignisse ist den Indikationen und Sicherheitshinweisen für die Rückenmarkstimulation zu entnehmen.
Quellenangaben
Kumar K, et al. Surg Neurol. 1998;50:110-21.
Burchiel K, et al. Prospective, multi-centre study of spinal cord stimulation for relief of chronic back and extremity pain. Spine. 1996;21(23):2786-94.
North R, et al. Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up after spinal cord stimulator implantation. J Neurosurg. 1991;28(5):692-9.
North R, et al. Spinal cord stimulation for chronic, intractable pain: experience over two decades. J Neurosurg. 1993;32(3):384-95.
Racz G, et al. Percutaneous dorsal column stimulator for chronic pain control. Spine. 1989;14 (1):1-4.
Kumar K, Hunter G, Demaria D. Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery. 2006;58(3):481-496
Patienten können mit allen Neurostimulationssystemen eine unangenehme oder zu geringe Stimulation verspüren, wenn sie ihre Haltung z. B. von Stehen auf Liegen ändern.
71 % der Patienten verspüren eine unangenehme Stimulation, insbesondere bei einer Änderung der Haltung oder Lage³
75 % der SCS-Patienten sind an einer automatischen haltungs- und lageadaptiven Stimulation interessiert.³
Die gefühlte Stimulationsänderung entsteht dadurch, dass sich das Rückenmark im Wirbelkanal bewegen kann und damit dem Stimulationsfeld unterschiedlich nahe ist. Viele Patienten wirken der unangenehmen oder zu geringen Stimulation entgegen, indem sie die Stimulationsintensität mit ihrem Patienten-Programmiergerät verändern. Andere Patienten halten das unangenehme Gefühl oder stärkeren Schmerzen einfach aus oder meiden problematische Körperhaltungen.
Haltungsabhängige Stimulation des Rückenmarks
In dieser Animation sehen Sie, wie sich die Position des Rückenmarks im Verhältnis zum Stimulationsfeld verändert, wenn die Körperhaltung verändert wird. Der Positionsunterschied kann zwischen Bauch- und Rückenlage bis zu 3mm betragen.²
Der RestoreSensor®/ RestoreSensor® SureScan® MRI ist weltweit der erste und einzige Neurostimulator, der die Stimulation automatisch der Körperhaltung anpasst. Dadurch wird die Schmerzlinderung verbessert und der Patientenkomfort durch signifikant weniger manuelle Therapieanpassungen erhöht.4
Funktionsweise von AdaptiveStimTM:
Messen - Ein 3-Achsen-Beschleunigungssensor im Inneren des RestoreSensor® misst die Körperhaltung, während sich der Patient bewegt;
Lernen - AdaptiveStim lernt aus den Stimulationsanpassungen des Patienten für jede Haltung und speichert so die bevorzugte Stimulation für jede der sechs vom Beschleunigungssensor erkannten Körperpositionen (aufrecht ruhend, aufrecht in Bewegung und vier verschiedene Liegepositionen);
Automatisch anpassen - AdaptiveStimTM passt jedes Mal, wenn der Patient seine Lage/Haltung ändert, die Stimulation automatisch an.
Quellenangaben
Kumar K, et al. Surg Neurol. 1998;50:110-21.
Holsheimer J, den Boer A, Struijk JJ, Rozeboom AR. MR assessment of the normal position of the spinal cord in the spinal canal. AJ NR Am J Neuroradiol. 1994;15(5):951-959.
Kuechmann C, Valine T, Wolfe D. Could automatic position-adaptive stimulation be useful in spinal cord stimulation? Poster. EFIC, Lissabon, 9.–12. September 2009.
Schultz DM et al. Sensor-Driven Position-Adaptive Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain. Pain Physician 2012; 15:1-12
SureScan® geschützt: MRT Diagnostik mit Medtronic Neurostimulationssystemen möglich
Die innovativen Medtronic Neurostimulationssysteme mit SureScan®-Technologie ermöglichen es den Patienten von der Linderung ihrer chronischen Rücken- und/oder Beinschmerzen zu profitieren ohne auf die Vorteile der Ganzkörper-MRT-Diagnostik verzichten zu müssen. Sie sind die einzigen Systeme zur Rückenmarkstimulation mit einer CE-Zulassung für sichere Ganzkörper-MRT-Untersuchungen.*
Neurostimulator Intellis
Weitere Neurostimulatoren
Alle Systeme nutzen die Vectris™ SureScan Elektroden. Die folgenden Systeme sind MRT-kompatibel:
IntellisTM mit AdaptiveStimTM
RestoreSensor® SureScan® MRI
PrimeAdvanced® SureScan® MRI
RestoreAdvanced® SureScan® MRI
RestoreUltra® SureScan® MRI
*Bei der Untersuchung sind die produktspezifischen MRT-Bedingungen zu beachten. Details finden Sie in den Gebrauchsanleitungen sowie unter www.mrisurescan.com.
Die MRT-Untersuchung ist ein Versorgungsstandard für den frühzeitigen Nachweis, die Diagnose und Behandlung potenziell schwerwiegender gesundheitlicher Probleme, einschließlich Schlaganfall, Krebs und chronische Schmerzen.
Die Genauigkeit, Effektivität und der Patientenkomfort der MRT-Untersuchung ist in den letzten Jahren immer weiter verbessert worden, wodurch die Anwendung dieses diagnostischen Werkzeugs in den letzten Jahren rapide zugenommen hat.
In Deutschland wurden 2009 knapp 97 MRT-Untersuchungen je 1.000 Einwohner durchgeführt, das entspricht einer absoluten Zahl von 7,90 Mio.2
Man rechnet damit, dass derzeit etwa 2.000 Magnetresonanz-Tomographen in deutschen Praxen und Krankenhäusern stehen. Dies ist weltweit die größte MRT-Dichte nach den USA und Japan.2
Man schätzt, dass weltweit jährlich 60 Millionen MRT-Verfahren durchgeführt werden.3
Im Jahr 2010 wurden allein in Westeuropa 29 Millionen Scans durchgeführt (mehr als eine MRT-Untersuchung pro Sekunde), dabei verdoppelt sich die Anzahl der Scans alle fünf Jahre.4
Patienten mit chronischer Schmerztherapie z. B. bei andauernden Schmerzen nach Rückenoperationen benötigen mit hoher Wahrscheinlichkeit einen MRT-Scan, denn MRT-Scans werden im Wirbelsäulenbereich häufiger durchgeführt als in jedem anderen Körperteil.5 Man glaubt, dass rund 70 Prozent der Patienten mit SCS-Indikation während der mittleren Lebensdauer eines Geräts mindestens eine MRT-Untersuchung benötigen.6
Chronische Schmerzpatienten mit implantierten Neurostimulationssystemen ohne Zulassung für Ganzkörper-MRT-Scans können schwere Komplikationen erleben, wenn sie den von MRT-Geräten generierten starken Magnetfeldern ausgesetzt werden. Diese können 30.000-mal stärker sein als das Magnetfeld der Erde.7
Zu diesen Komplikationen kann gehören:
Gewebeschädigung8,
Fehlfunktionen, die eine Neuprogrammierung oder Explantation des Geräts notwendig machen9,
Qualitätseinbußen bei MRT-Bildern in der Nähe der Implantate9.
Bislang waren lediglich Kopf-MRT-Untersuchungen mit ganz speziellen Geräten und Verfahrensweisen möglich.Etwa 39 Prozent der befragten Ärzte gaben an, dass sie ein implantiertes System zur Neurostimulation operativ entfernen mussten, damit ihre Patienten sich einer Ganzkörper-MRT-Untersuchung unterziehen konnten.10 Patienten, die sich dafür entscheiden, auf eine empfohlene MRT-Untersuchung zu verzichten, anstatt sich einer Operation zur Entfernung ihres implantierten Neurostimulationssystems zu unterziehen, riskieren eine verspätete oder falsche Diagnose eines gesundheitlichen Problems. Dies kann auch zu einer Verzögerung der Behandlung und zu einer weiteren Progression des Problems führen. Zum Video: Neurostimulation - Wechselwirkungen mit dem MRT
Sutton R, Kanal E, Wilkoff BL, Bello D, et al. Safety of magnetic resonance imaging of patients with a new Medtronic EnRhythm MRI SureScan pacing system: clinical study design. Trials 2008, 9:68.
IMV Benchmark Report 2010. IMV Medical Information Division. Des Plaines, Illinois, Des Plaines, Ill. 2010. Seite 7.
MarketScan® Commercial Claims and Encounters Database, 2008. Data Compiled from Truven Health Analytics, Inc.
Jennifer Jerrolds & Shane Keene: MRI Safety at 3T versus 1.5T: The Internet Journal of World Health and Societal Politics. 2009; Volume 6, Number 1.
De Andres JD et al. Magnetic Resonance Imaging in Patients with Spinal Neurostimulation Systems. Anesthesiology. 2007;106:779-786.
Neuromodulation Standard Letter, Spinal Cord Stimulation Systems, 2011.
Compiled from Medtronic Survey, MRI safety labeling for neuromodulation systems symbol and feature name testing, 2009; und Medtronic Global Physician Survey, 2012. Medtronic Daten in den Akten.
