RENALE DENERVIERUNG AUF DEM WEG ZUM STANDARDVERFAHREN

Nach zwölf Jahren klinischer Evidenz und Erfahrung nimmt renale Denervation (RDN) nun endlich Fahrt auf. Nach zwei erfolgreichen Machbarkeitsstudien 2017 und 2018 bestätigt nun die mit statistischer Power ausgestattete SPYRAL HTN-OFF Med Pivotal-Studie bei Patienten ohne Hochdruckmedikation die Wirksamkeit und Sicherheit der RDN zur Senkung des hohen Blutdruckes. RDN senkt den Blutdruck dabei kontinuierlich über den gesamten Tagesverlauf. Dieser durchgehend über 24 Stunden anhaltende Effekt hat wahrscheinlich positive Auswirkungen auf die kardiovaskulären Risiken von Hypertoniepatienten.

Bei der renalen Denervierung (RDN) werden mit dem Symplicity SpyralTM Multielektroden-Kathetersystem minimal invasiv überaktive Nervenstränge rund um die Nierenhauptarterie und um die distal-peripheren Gefäße mit Hilfe von Radiofrequenztherapie gezielt deaktiviert, um den Blutdruck zu senken.

Dass das Verfahren sicher und effektiv den Bluthochdruck senkt, konnten die beiden Machbarkeitsstudien SPYRAL-HTN OFF MED¹  und SPYRAL-HTN ON MED²  bereits vor zwei Jahren bei Patienten ohne und mit antihypertensiver Begleitmedikation zeigen. Auf diese positiven „Proof of Concept“-Studien folgte nun im Frühjahr 2020 die Veröffentlichung der internationalen, randomisierten, prospektiven SPYRAL HTN-OFF Med Pivotal-Studie³. In dieser einfach verblindeten Studie wurde  die Wirksamkeit der RDN ohne blutdrucksenkende Medikamente im Vergleich zu einem Scheineingriff geprüft. Sie dient der US-amerikanischen Food & Drug Administration als Zulassungsstudie, so dass RDN nun auf dem Weg ist, eine Standardmethode zur Senkung des Bluthochdrucks zu werden. 

Wie schon bei der OFF-MED Pilotstudie, wurden für die Pivotal-Studie Patienten mit einem systolischen Praxis-Blutdruck zwischen ≥ 150 mmHg und < 180mmHg sowie einem diastolischen Praxisblutdruck ≥ 90mmHg eingeschlossen, die entweder bislang keine Antihypertensiva eingenommen hatten oder bei denen eine Unterbrechung der Medikamenteneinnahme während der Studienphase möglich war. Die Patienten wurden 1:1 randomisiert (RDN vs. Scheineingriff).

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war die um die Basislinie bereinigte Veränderung des systolischen 24-Stunden-Blutdrucks bis 3 Monate nach dem Eingriff, der sekundäre Wirksamkeitsendpunkt die um die Basislinie bereinigte Veränderung des systolischen Praxis-Blutdrucks von der Basislinie bis 3 Monate nach dem Eingriff.

Wie erwartet: Die Ergebnisse sprechen für RDN

Für die Studie wurden die Daten von 331 Patienten evaluiert, von denen 166 für die RDN und 165 zur Scheinprozedur randomisiert wurden. Nach drei Monaten zeigten die Ergebnisse in der Gruppe der RDN-Patienten eine statistisch signifikante und klinisch relevante Senkung des systolischen Blutdrucks um 9,2 mmHg in der Praxismessung und um 4,7 mmHg in der ambulanten 24-Stunden Blutdruckmessung (ABDM).

Die Studie erreichte damit ihre primären und sekundären Wirksamkeitsendpunkte: Bei allen Blutdruckmessungen (ABDM und Praxis-Blutdruck, systolisch und diastolisch) war RDN dem Scheinverfahren überlegen.

Für Prof. Dr. Michael Böhm, Direktor der Klinik für Innere Medizin III des Universitätsklinikums des Saarlandes und Studienleiter der SPYRAL HTN-OFF Med Pivotal-Studie, ist das Resultat wie erwartet: „Die Ergebnisse bestätigen die der SPYRAL HTN-OFF MED Pilotstudie und sind damit eindeutig konsistent über die Zeit. Das bestätigt die Verlässlichkeit des Studiendesigns und die Wirksamkeit des Verfahrens auf die Pathophysiologie der arteriellen Hypertonie.“

Dabei wirkt RDN bei allen Patienten. Die Behandlungsunterschiede zwischen der RDN- und der Schein-Gruppe waren für den 24-stündigen systolischen Blutdruck bei den untersuchten Untergruppen konsistent, was auf die Wirksamkeit der RDN bei Patienten unterschiedlichen Alters, Geschlechts, Körpermassenindexes und Raucherstatus hindeutet. Bei Patienten mit einer höheren Ausgangsherzfrequenz war die Blutdrucksenkung nach RDN etwas stärker (wenn auch nicht signifikant), was zuvor veröffentlichte Ergebnisse bestätigte.

Auch das Zwischenergebnis der Studie zur Sicherheit bestätigt bereits vorhandene Daten, z.B. des Global Simplicity Registers mit mehr als 3.000 Patienten: „Es gibt in den drei Monaten keinen Hinweis auf eine verminderte geräte- oder prozedurbezogene Sicherheit. Wir sehen ein erfreulich komplikationsarmes Verfahren. Man kann abschließend feststellen, dass die RDN in geübten Händen ein sicheres Verfahren ist“, sagt Prof. Dr. Joachim Weil, Direktor des Herz- und Gefäßzentrums, Chefarzt der Medizinischen Klinik II der Sana-Kliniken Lübeck und Leiter eines der Studienzentren der Pivotal-Studie.

„Always on““-Effekt senkt das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse

Die Basislinie des Blutdrucks lag nach drei Monaten niedriger, und zwar konstant über den Verlauf von 24 Stunden. Dieser „Always-on“-Effekt konnte auch in den früheren Pilotdaten gezeigt werden. Der Effekt besteht auch nachts und frühmorgens, wenn aufgrund einer niedrigeren sympathischen Aktivität ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse besteht. „Durch die RDN wird offensichtlich die basale Sympathikusaktivität reduziert, während das Ansprechen auf akute Sympathikus-Stimuli erhalten bleibt, d.h. die Antwort auf körperliche und psychische Belastungen wird durch die Intervention nicht eingeschränkt“, so Prof. Böhm.

Noch mehr drin: Die Blutdrucksenkung durch RDN ist möglicherweise unterschätzt

Für die Pivotal-Studie wurde auf der Basis der vorherigen Pilotstudie für die RDN die Wahrscheinlichkeit definiert, nach drei Monaten zu 97,5% überlegen zu sein. Das Design sieht prädefinierte Interimsanalysen vor, in denen regelmäßig überprüft wird, ob die angenommene Wahrscheinlichkeit für die Überlegenheit erreicht wurde. Bei der SPYRAL HTN OFF-MED Pivotal-Studie wurde bereits in der ersten Interimsanalyse mit 331 Patienten (die letzte Analyse war bei 660 Patienten geplant) das Signifikanzkriterium mit einer Wahrscheinlichkeit der Überlegenheit von 99,9% vorzeitig erreicht, so dass die Studie frühzeitig beendet werden konnte.

„Damit besteht die Möglichkeit, eine Studie zeitsparend und ohne Verlust der Aussagekraft zu designen. Dies beschleunigt die Einführung von Innovationen in die Praxis. Zudem kann die Zahl der notwendigen Patienten reduziert werden, so dass weniger Patienten einer Scheinbehandlung ausgesetzt werden müssen“, erläutert Prof. Böhm. Deshalb sei das Vorgehen besonders für interventionelle Studien sinnvoll. „Dieses schlankere Design wird sich in Zukunft durchsetzen, weil es patienten- und innovationsfreundlich ist und gleichzeitig zuverlässige und aussagekräftige Ergebnisse produziert“, ist Prof. Böhm sicher.

Für die SPYRAL HTN-OFF Med Pivotal-Studie wird die Wirksamkeit und Sicherheit nun langfristig über drei Jahre nachverfolgt. Parallel ist die „gepowerte“ SPYRAL-HTN ON MED Pivotal-Studie⁵ mit komplementärem Design auf dem Weg, um den Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit von RDN auch bei Patienten mit unkontrollierter Hypertonie trotz antihypertensiver Medikation zu erbringen.